요양급여 및 비급여의 범위

국민건강보험은 국민이 필요로 하는 기본적인 의료서비스를 제공하기 위해 다양한 요양급여를 지원합니다. 하지만, 업무나 일상생활에 지장이 없는 일부 치료나 의료 행위는 비급여로 분류되어 건강보험 혜택을 받을 수 없습니다. 이번 포스팅에서는 요양급여의 대상, 요양기관의 범위, 그리고 비급여의 기준에 대해 자세히 알아보겠습니다.

 

요양급여의 대상

지역가입자는 질병, 부상, 출산 등에 대해 다음과 같은 요양급여를 받을 수 있습니다(「국민건강보험법」 제41조제1항).

1. 진찰 및 검사: 질환의 원인과 상태를 확인하기 위한 필수적인 진료와 검사.
2. 약제 및 치료재료 지급: 처방된 약물이나 치료에 필요한 재료의 제공.
3. 처치·수술 및 기타 치료: 환자의 상태를 개선하기 위한 처치나 수술, 기타 치료 방법.
4. 예방 및 재활: 질병의 예방이나 회복을 위한 재활 서비스.
5. 입원: 환자의 상태에 따라 필요한 병원 입원 치료.
6. 간호: 환자에게 제공되는 간호 서비스.
7. 이송: 환자의 의료기관 간 이동에 필요한 이송 서비스.

 

요양기관의 범위

요양급여는 지정된 요양기관에서 제공되며, 간호와 이송을 제외한 모든 요양급여는 아래 요양기관에서 실시됩니다(「국민건강보험법」 제42조).

 

요양기관의 종류

1. 「의료법」에 따라 개설된 의료기관: 병원, 의원 등.
2. 「약사법」에 따라 등록된 약국: 처방약 조제.
3. 한국희귀·필수의약품센터: 희귀 질환 치료를 위한 의약품 제공.
4. 지역보건법에 따른 보건소·보건의료원 및 보건지소: 지역 주민의 기본 의료서비스 제공.
5. 농어촌 보건의료를 위한 보건진료소: 농어촌 지역의 의료 접근성 지원.

요양기관 제외 기준
보건복지부장관은 공익 또는 국가정책에 따라 다음에 해당하는 기관을 요양기관에서 제외할 수 있습니다:

• 본인 부담금을 과도하게 감면하거나 유인 행위를 통해 과잉 진료를 한 의료기관.
• 5년 내 업무정지 또는 과징금 처분을 2회 이상 받은 기관.
• 「의료법」에 따른 면허자격정지 처분을 5년 내 2회 이상 받은 의료인이 운영하는 기관.

 

비급여의 대상

비급여 항목은 요양급여에서 제외된 의료서비스로, 국민건강보험에서 비용 지원을 받을 수 없습니다.

비급여 기준

보건복지부장관은 요양급여의 기준을 정하면서, 다음과 같은 의료 행위를 비급여로 지정할 수 있습니다(「국민건강보험법」 제41조제4항).

1. 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료.
2. 의료적으로 필수적이지 않은 선택적인 치료 및 검사.
3. 성형수술, 미용 목적의 치료.
4. 개인적인 요구에 따라 시행되는 건강검진 및 특정 검사.

세부 기준 확인
비급여 항목의 세부 기준은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2에서 확인할 수 있습니다.

 

정리 및 참고 사항

• 요양급여를 최대한 활용하려면: 본인이 이용할 수 있는 요양기관과 급여 항목을 정확히 이해하는 것이 중요합니다.
• 비급여 항목을 확인하세요: 비급여 대상 의료 서비스는 비용 전액을 개인이 부담해야 하므로, 사전에 비용과 필요성을 충분히 검토하세요.
• 관련 규정 확인: 국민건강보험공단 홈페이지나 고객센터를 통해 요양급여와 비급여 항목에 대한 최신 정보를 확인할 수 있습니다.

국민건강보험은 국민의 건강을 지키기 위한 중요한 제도입니다. 요양급여와 비급여를 올바르게 이해하고, 필요한 서비스를 적절히 활용하세요!